TUTELA DEGLI ANZIANI MALATI:
IL “PROGETTO-OBIETTIVO 1992”

GIACOMO PERICO
di “Aggiornamenti Sociali”

In un nostro studio, apparso sulla rivista nel numero di settembre-ottobre 1988 (1), avevamo affrontato il problema degli anziani “cronici” non autosufficienti, sottolineando l'ingiusto trattamento che veniva loro riservato, contro lo spirito e l'interpretazione più corretta della Carta costituzionale (2) e della nostra legislazione (3), soprattutto della Legge 23 dicembre 1978, n. 833 (4), istitutiva del servizio sanitario nazionale, nella quale appare evidente che l'anziano “cronico” non autosufficiente viene affidato non già al settore socio-assistenziale, ma alla “sanità”, in ordine alle cure, ai trattamenti riabilitativi e alla prevenzione.
1. Inosservanza delle norme della legge di riforma sanitaria.
1. Con la legge a. 833/1978 (“riforma sanitaria”), nelle norme riservate alla “tutela della salute degli anziani, anche al fine di prevenire e di rimuovere le condizioni che possono concorrere alla loro emarginazione” (art. 2, 8, f), il Legislatore ha certamente inteso riferirsi anche a quelle forme di malattie che nell'anziano appaiono in forma cronica e determinano uno stato di non autosufficienza. Contro ogni possibilità di malinteso la legge precisa: “Il conseguimento delle finalità di cui al precedente articolo [appunto l'art. 2] è assicurato mediante: […] la diagnosi e la cura degli eventi morbosi quali che ne siano le cause, la fenomenologia e la durata” (art. 2, 3). La stessa legge, quasi ad assicurarsi che lo Stato controlli l'applicazione delle norme, stabilisce che siano preparati “piani sanitari” triennali, i quali fissino le linee generali di indirizzo e le modalità di svolgimento del servizio sanitario nazionale.
La legge di riforma sanitaria su questo specifico punto non ebbe risultati. Sino alla fine dell'VIII Legislatura, in cui era nata, non vi furono iniziative nella linea da essa prevista. Anzi, già nel primo anno della IX Legislatura, esattamente con la Legge 27 dicembre 1983, n. 730 (5), relativa al bilancio finanziario 1984, affiora la tendenza a collegare in modo alquanto confusivo il livello sanitario e quello socio-assistenziale: l'art. 30, infatti, affida alle USL (Unità sanitarie locali), accanto alle prestazioni sanitarie, anche, in tutto o in parte, quelle socio-assistenziali, con il solo obbligo di tenerne separata la contabilità (6).
2. Un passo ulteriore verso l'affidamento degli anziani “cronici” al settore socio-assistenziale viene compiuto dal Consiglio sanitario nazionale con il “Documento” 8 giugno 1984 proposto al Presidente del Consiglio (7). In esso - riferendosi agli anziani “cronici non autosufficienti” - si menzionano le cosiddette “case protette” (che sta per residenze socio-assistenziali), ben conosciute come grandi comunità prive di personale e di attrezzature indispensabili per la cura e riabilitazione di persone anziane malate e non autosufficienti.
Da parte sua il Presidente del Consiglio, a poco più di un anno di distanza, emana il Decreto 8 agosto 1985 (8), in cui accoglie le proposte del Documento” ricevuto dal Consiglio sanitario nazionale e le invia alle Regioni e alle Province autonome, ufficializzando così in qualche modo il trasferimento al comparto socio-assistenziale di ciò che competeva, di natura sua e in forza dileggi ancora in vigore, al comparto sanitario.
3. Era naturale che i centri assistenziali e i gruppi informali impegnati nella difesa dei diritti dei più deboli esprimessero una dura protesta di fronte a questo graduale slittamento delle nuove norme verso soluzioni inadeguate al raggiungimento di quanto stabilito dalla Costituzione e dalla legge di riforma sanitaria.
Il 10 marzo 1986 un gruppo di studiosi e di personalità dei più diversi settori, costituitosi presso l'ISTISSS (Istituto per gli studi sui servizi sociali), rese noto un Documento” (9) che provocò una notevole eco nel Paese. Le numerose adesioni al documento confermarono l'ampiezza dell'opposizione al Decreto 8 agosto 1985 (10). Incoraggiati dalla risonanza suscitata dal primo documento, gli estensori prepararono un secondo “Documento” (11), nel quale, dopo aver descritto la situazione in cui si trovano i malati cronici non autosufficienti nelle strutture socio-assistenziali e sanitarie, vengono proposte le forme di assistenza di cui queste categorie di malati avrebbero bisogno in forma continuativa. Vengono menzionate le strutture ospedaliere o paraospedaliere, altre istituzioni di facile accesso e di facile gestione sanitaria, il ricorso a soluzioni semi-residenziali sotto forma, ad esempio, dì day hospital, le cure ambulatoriali o domiciliari, ecc.
4. Nella X Legislatura, il nuovo Ministro della Sanità, on. Donat Cattin, sollecitato da molti parlamentari a interessarsi del problema in maniera più adeguata, preparò con altri Ministri il progetto di legge 24 novembre 1987 (12). Ma neppure lui riuscì, a motivo della grave crisi finanziaria in corso, a privilegiare i cittadini più bisognosi di soccorso, quali sono gli anziani malati. Il testo non parla neppure di “anziani cronici”, ma si limita a indicare la categoria degli “anziani non autosufficienti”, che restano affidati al settore socio-assistenziale (13). Successivamente, la legge finanziaria del 1988 (14) affrontò il problema degli anziani e dei soggetti non autosufficienti (art. 20) limitatamente a ciò che riguarda l'ammodernamento e la ristrutturazione degli ambienti.
2. Il Progetto-obiettivo “Tutela della salute degli anziani”
1. Il tentativo di sanare i malintesi e i graduali slittamenti dell'assistenza degli anziani “cronici” e non autosufficienti dal comparto sanità a quello socio-assistenziale è finalmente giunto a una tappa molto importante. Con due “Risoluzioni” parlamentari approvate, con identico testo, rispettivamente dalla Commissione Igiene e Sanità del Senato e dalla Commissione Affari sociali della Camera il 30 gennaio 1992, è diventato esecutivo un “Progetto-obiettivo "Tutela della salute degli anziani 1991-1995"”.
L'esecutività della “Risoluzione” dei due rami del Parlamento deriva da quanto stabilito dalla Legge 23 ottobre 1985, n. 595, all'art. 1, commi 2 e 3: “Il piano sanitario nazionale viene predisposto dal Governo su proposta del Ministro della sanità, sentito il Consiglio sanitario nazionale. - Il piano sanitario nazionale è sottoposto dal Governo al Parlamento ai fini della sua approvazione con atto non legislativo” (15).
2. Il 7 agosto 1992 il Ministero della Sanità (Servizio centrale della programmazione sanitaria) invia un dossier (per complessive 218 pagine) composto da sette allegati, preceduti da una Lettera del Ministro della Sanità indirizzata “ai Presidenti delle Giunte regionali e delle Province autonome; agli Assessori alla sanità delle Regioni e delle Province autonome; agli Amministratori straordinari delle Unità sanitarie locali; ai Commissari di Governo presso le Regioni e le Province autonome; ai Sindacati nazionali pensionati SPI/CGIL, FNPICISL, UILP/UIL” (16).
I sette allegati di cui consta il dossier sono i seguenti: 1) linee-guida agli Assessorati alla sanità per la realizzazione del progetto-obiettivo “Tutela della salute degli anziani 1991-1995”; 2) testo del progetto-obiettivo; 3) risoluzioni parlamentari di approvazione del progetto-obiettivo del 30 gennaio 1992; 4) delibera del CIPE [Comitato Interministeriale per la Programmazione Economica] 31 gennaio 1992, “Assegnazione di somme alle Regioni e Province autonome interessate a valere sull'accantonamento del Fondo sanitario nazionale 1991 - Parte corrente e conto capitale”; 5) Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 22 dicembre 1989, “Atto di indirizzo e coordinamento dell'attività amministrativa delle Regioni e Province autonome concernente la realizzazione di strutture sanitarie residenziali per anziani non autosufficienti non assistibili a domicilio o in servizi semiresidenziali”; 6) documenti del “Gruppo di lavoro anziani “per l'elaborazione ed attuazione finalizzati alla salute degli anziani di cui al protocollo d'intesa Ministero della Sanità - Sindacato pensionati dell'11 gennaio 1991; 7) risoluzioni n. 1 e n. 2 del 1992 del Consiglio sanitario nazionale sui documenti del Gruppo di lavoro di cui al punto 6.
3. Questo ricco materiale di consultazione intende sollecitare i destinatari della lettera a presentare concrete proposte operative nella linea delle indicazioni fornite dal “Gruppo di lavoro” che era stato costituito d'intesa tra Ministero della Sanità e Sindacati dei pensionati l'il gennaio 1991: indicazioni che costituiscono esse pure linee di indirizzo alle Regioni e alle USL nell'attuazione della Risoluzione parlamentare e del Progetto-obiettivo.
Il Ministro, consapevole delle difficoltà che l'applicazione degli indirizzi potrà creare, in chiusura della lettera avverte: “È doveroso evidenziare il carattere di sperimentazione attribuito dal Parlamento agli interventi da promuovere nell'ambito del Progetto-obiettivo. Di conseguenza, è necessario che delle varie iniziative che saranno intraprese, vengano raccolti dati sistematici che portino alla valutazione dei risultati conseguiti, per pervenire successivamente a più appropriate indicazioni sul modello assistenziale da privilegiare nei vari settori di intervento” (17).
3. Caratteristiche generali del Progetto-obiettivo.
1. L'“Allegato n. 1” esprime la volontà del Parlamento di imprimere alle norme relative alla tutela degli anziani ammalati cronici e non autosufficienti, bisognosi quindi di cure sanitarie, una svolta in senso moderno, secondo le indicazioni dell'OMS. Il Progetto-obiettivo ha ancora un carattere di sperimentazione: il modello da privilegiare sarà definito sulla base di iniziative da promuovere e dei risultati che esse produrranno. Quanto esso propone ha quindi solo carattere di indirizzo per le iniziative che prenderanno le Regioni e le USL; è il punto di riferimento comune, perché quanto verrà sperimentato abbia una certa uniformità di scelte. Infatti, “Si definisce progetto-obiettivo un impegno operativo idoneo a fungere da polo di aggregazione di attività molteplici delle strutture sanitarie, integrate da servizi socio-assistenziali, al fine di perseguire la tutela socio-sanitaria dei soggetti destinatari del progetto” (18).
2. Il Progetto-obiettivo intende riferirsi agli anziani non autosufficienti o parzialmente non autosufficienti, a quelli colpiti da varie patologie ad alto rischio di perdita dell'autosufficienza; in particolar modo intende riferirsi a persone ultrasessantacinquenni. Naturalmente le iniziative di natura sanitaria non possono prescindere da quelle di carattere socio-sanitario, che creano attorno all'anziano ambiente e presenze adeguati a una assistenza di tipo totale.
Tali interventi sono rivolti a prevenire la non autosufficienza, ad assicurare la cura dell'acuzie e la riabilitazione immediata e continuativa. Di conseguenza, il progetto-obiettivo organizza i servizi destinati all'assistenza agli anziani in due classi: servizi socio-sanitari di base e servizi socio-sanitari di tipo specialistico. Ambedue le classi contemplano al loro interno servizi non residenziali, semiresidenziali e residenziali. Nella rete dei servizi, il progetto-obiettivo individua l'Unità di Valutazione Geriatrica (UVG) come strumento per la valutazione globale del singolo caso e la definizione del relativo programma preventivo, curativo e riabilitativo diretto a garantire la continuità terapeutica e assistenziale all'anziano non autosufficiente” (19).
3. È fondamentale, al fine di giungere all'individuazione degli interventi operativi ideali, assumere “la sperimentazione come metodo”; e, a tale scopo, “è necessario che siano previste modalità di raccolta di dati sui bisogni della collettività anziana; introdotti strumenti di valutazione delle priorità e programmate linee di intervento nei vari settori assistenziali; definite in anticipo modalità di valutazione quanti-qualitativa dei risultati conseguiti” (20)
Solo sulla base di queste esperienze e sulla qualità dei risultati, raccolti nei vari contesti della popolazione, il Governo sarà in grado di riferire al Parlamento, in maniera realistica e con dati aggiornati, sulle situazioni e le strategie usate nelle singole Regioni e nelle singole USL. Solo così, inoltre, esso avrà la possibilità di compiere confronti e trarre deduzioni concrete, indispensabili al Legislatore per poter individuare un modello di soluzione, in cui siano definiti standard di iniziative, di strutture, di finanziamenti, veramente adeguati al concreto bisogno.
4. Punti qualificanti del Progetto-obiettivo.
A modo di introduzione il testo del documento dà ampio spazio alla delineazione del problema degli anziani in generale, e di come esso si presenta specificamente in Italia. La vita media si è allungata e continua ad allungarsi, determinando di conseguenza anche uno stato di invecchiamento progressivo della popolazione con inevitabili ripercussioni sui sistemi assistenziale, sanitario, economico e politico. Finora si è fatto fronte al problema con soluzioni rispondenti alla singola domanda o emergenza, ricorrendo a mezzi e a strutture non sempre debitamente predisposti. Urge dunque individuare modalità e risposte concrete unitarie e globali, con particolare attenzione alle persone giunte alla cronicità e a condizioni di non autosufficienza.
Sostanzialmente il Progetto-obiettivo è diretto a sanare il contrasto esistente tra le leggi ancora in vigore, che affidano gli anziani cronici e non autosufficienti al settore sanitario, e il comportamento riluttante dei responsabili, piccoli e grandi, del servizio sanitario, che tuttora tentano di scaricarli sugli istituti di ricovero di tipo socio-assistenziale, sprovvisti di personale e di attrezzature adeguati per tale categoria di persone.
1. Dopo avere definito l'espressione “assistenza geriatrica” (AO) come “assistenza agli anziani non autosufficienti, parzialmente autosufficienti, e a quelli con pluripatologie, ad alto rischio di invalidità, con particolare riguardo ai pazienti ultrasessantacinquenni” (21), il documento elenca gli elementi di base su cui si fonda un “compiuto programma di assistenza geriatrica” per i non autosufficienti e assimilati:
a) potenziamento e specializzazione di divisioni ospedaliere apposite; corsi di formazione e di aggiornamento gerontologico anche in sede di programmazione congiunta Università-Regioni; impiego dei servizi di base e in particolare dell'assistenza domiciliare; individuazione degli anziani a rischio di non autosufficienza; continuità dei trattamenti riabilitativi dopo eventuale dimissione dall'ospedale; selezione preferenziale degli interventi in base ai risultati via via riscontrati;
b) promozione e coinvolgimento del volontariato e iniziative di stimolazione della collettività atte a far crescere la cultura dei valori umani insiti nell'aiuto agli anziani sofferenti; piena integrazione tra servizi assistenziali e cure sanitarie; continuità dell'assistenza integrata tra divisione di geriatria e altri reparti e servizi dell'ospedale, tra ospedale e servizi sul territorio, tra ospedale e Residenze Sanitarie Residenziali (RSA).
2. Affrontando in particolare il problema dell' “Unità di Valutazione Geriatrica” (UVG), il Progetto-obiettivo dichiara: “Il nucleo fondamentale dell'UVG è costituito, in armonia con i suggerimenti dell'OMS e delle più recenti esperienze internazionali in questo settore, dal geriatra, dall'infermiere professionale e dall'assistente sociale. A questo nucleo si aggiungono, stabilmente o in regime di consulenza, il neurologo, l'urologo, l'ortopedico, l'oculista e lo psicogeriatra; inoltre, in rapporto alle necessità, il terapista occupazionale, il fisioterapista, l'audiologo, il logopedista, il podologo, il dietista” (22).
Questa équipe multidisciplinare intra ed extra-ospedaliera ha permesso di raggiungere - dove è stata sperimentata - notevoli vantaggi, quali: netto miglioramento delle condizioni funzionali dell'anziano, dimissioni anticipate dall'ospedale, minore mortalità generale e, a conti fatti, anche minori spese. Molto dipenderà da una preselezione degli anziani: alcuni vanno collocati in regime di assistenza continuativa, altri - dopo breve degenza ospedaliera - in regime di assistenza domiciliare o di day hospital, altri in strutture residenziali o semiresidenziali.
3. Tra le formule di assistenza sanitaria il Progetto-obiettivo prevede l'“Assistenza domiciliare integrata” (ADI). Essa “è costituita da un complesso di prestazioni mediche, infermieristiche, riabilitative, socio-assistenziali, rese al domicilio dell'ammalato [...]. Il medico di medicina generale resta il punto di riferimento primario per la copertura sanitaria domiciliare dell' anziano non autosufficiente e a lui competono le decisioni in ordine agli interventi terapeutici a domicilio e nelle strutture residenziali per anziani autosufficienti, o ad esigenze di ricovero ospedaliero [...]” (23).
4. Trattando poi della “Spedalizzazione domiciliare” (SD), il Progetto-obiettivo la definisce: “effettuazione nel luogo di vita del malato dei principali interventi diagnostici e terapeutici normalmente possibili in ospedale, eventualmente integrati, per prestazioni particolari, da una breve presenza in ospedale con accesso e trasporto facilitati. [...] La condizione necessaria per poter sperimentare la spedalizzazione domiciliare è la presenza di familiari al domicilio dei pazienti e l'esistenza di sufficienti garanzie per il mantenimento nell'ambiente domestico dei livelli di cura ospedaliera” (24).
Sulla base di esperienze già compiute risulterebbe che questa forma di assistenza sanitaria raggiungerebbe notevoli vantaggi a beneficio dei malati; essa può essere preferita anche dai parenti, almeno in certe situazioni di famiglia, rispetto al ricovero in ospedale; e anche sotto il profilo economico si è dimostrata conveniente, se confrontata con le attuali spese ospedaliere.
5. Ultima forma di assistenza socio-sanitaria prevista dal Progetto-obiettivo è la “Residenza sanitaria assistenziale” (RSA). Come abbiamo visto più sopra, accennando all'art. 20 della Legge 11 marzo 1988, n. 67, il legislatore aveva previsto fin d'allora residenze sanitarie per persone non autosufficienti o esposte al rischio di non autosufficienza che non potevano essere assistite nei modi sopra descritti e che sarebbe stato inopportuno ricoverare in ospedale. La denominazione contiene una precisa valenza “sanitaria extra-ospedaliera”; l'aggettivo “assistenziale” tende a sottolineare che le prestazioni sanitarie devono integrarsi con prestazioni e figure professionali di tipo sociale.
“Le RSA operano in collegamento con una o più Unità ospedaliere, preferibilmente geriatriche; non sono dotate di organici medici autonomi, avvalendosi di quelli delle Unità ospedaliere di riferimento. […] Quando nel territorio sia operante una UVG, a questa competono le ammissioni dei ricoverati” (25).
6. Presentata la struttura del Progetto-obiettivo nei suoi contenuti essenziali, vengono alla fine indicati i passi da compiere progressivamente nel quinquennio 1991-1995, tendenti non ad aggiungersi alle esperienze già fatte, ma a trasformarle e sostituirle, verso una riqualificazione degli interventi sia di prevenzione sia di cura e di riabilitazione.
a) In concreto vengono indicati come interventi prioritari: istituzione delle Unità di valutazione geriatrica (UVG) presso le divisioni geriatriche attualmente esistenti; attivazione o potenziamento dei servizi di Assistenza domiciliare integrata (ADI); attivazione in via di sperimentazione della Spedalizzazione domiciliare (SD) con durata media di 60 giorni all'anno per ogni paziente; realizzazione nel triennio 1991-1995 di una prima quota di Residenze sanitarie assistenziali (RSA).
b) Infine, il Progetto-obiettivo, nell'intento di prevenire, per quanto possibile, ogni forma di degenerazione della salute degli anziani, prevede interventi di carattere generale per tutte le persone ultrasessantacinquenni. Li riassumiamo qui di seguito: 1) promuovere le necessarie iniziative e procedure di carattere legislativo perché siano estesi i servizi di Assistenza domiciliare integrata; 2) fornire assistenza economica o forme di aiuto domestico alle famiglie che accettino di mantenere in casa persone anziane; 3) attivare o potenziare i servizi di trasporto per consentire agli anziani non deambulanti di usufruire dei centri socio-sanitari; 4) promuovere adeguamenti domestici in modo che l'anziano possa trovare l'assistenza adeguata ai suoi bisogni; 5) attivare o potenziare servizi di telesorveglianza e di sostegno psicologico per anziani che vivono soli; 6) aiutare le famiglie che hanno anziani non autosufficienti, per evitare che siano istituzionalizzati; 7) inserire l'anziano in programmi domiciliari di assistenza geriatrica; ecc. (26).
L'elenco dei possibili interventi, sia per le persone che per quanto malate sono autosufficienti, sia per quelle non autosufficienti, si chiude con questa direttiva: “Con apposita linea di guida, per ciascuno degli interventi sopra specificati vengono precisati gli '~indicatori di valutazione del grado di sufficienza dell'anziano, gli elementi per la valutazione tra alternative assistenziali possibili, nonché gli indicatori di verifica e di risultato" da adottare per il monitoraggio e la valutazione delle azioni intraprese” (27).
5. Alcune osservazioni.
1. Nel testo del Progetto-obiettivo, approvato dal Parlamento il 30 gennaio scorso, rileviamo lo sforzo delle due Commissioni incaricate di redigerlo e discuterlo, di fare finalmente chiarezza sul diritto di ogni cittadino anziano alla tutela della propria salute, fondato sugli artt. 32 e 38 della Costituzione, e ribadito via via dalle leggi che si sono interessate della loro concreta applicazione, soprattutto dalla Legge 23 dicembre 1978, n. 833 (“riforma sanitaria”).
Nella applicazione concreta di questi interventi legislativi, i vari responsabili della sanità che si sono succeduti hanno disaffeso la palese volontà del Legislatore, verosimilmente al fine di alleggerire le spese sanitarie, finendo così per affidare gli anziani malati cronici e/o non autosufficienti al comparto socio-assistenziale, che per sua stessa natura è sprovvisto delle strutture e del personale adatti a prestazioni di carattere sanitario specifico.
È stato soprattutto verso la fine degli anni Ottanta che - per iniziativa dei movimenti contro l'emarginazione (28) e in seguito a raccolte di numerose firme di personalità del mondo scientifico, sociale e religioso - i responsabili della sanità si sono impegnati a rivedere tutto il problema, cominciando dalla identificazione di alcuni criteri-guida, che costituissero punti di riferimento per la costituzione di servizi sanitari e di personale appositamente preparato a favore degli anziani cronici e/o non autosufficienti.
2. Il Progetto-obiettivo segna indubbiamente una svolta notevole nei trattamenti sanitari a beneficio di questa categoria di malati. In un Convegno svoltosi a Torino nei giorni 30 e 31 ottobre 1992, avente come tema “Il progetto-obiettivo “Tutela della salute degli anziani””, le relazioni e gli interventi hanno confermato la sostanziale validità del Progetto e hanno sottolineato l'urgenza della sua piena applicazione, soprattutto per quanto riguarda due punti fondamentali: il riconoscimento della competenza del comparto sanitario per la cura e la riabilitazione degli anziani cronici non autosufficienti, e la priorità degli interventi sanitari domiciliari e dei centri diurni.
Nella relazione del prof. Carlo Hanau (docente di economia sanitaria nell'Università di Bologna) e di Francesco Santanera (redattore della rivista “Prospettive Assistenziali”) merita rilievo un'osservazione che chiarisce maggiormente il problema. Il fatto che le prestazioni sanitarie da dedicare all'anziano cronico e non autosufficiente non abbiano limiti di durata, e che le condizioni del malato siano destinate a deterioramenti sempre più gravi, non significa che il carico finanziario della sanità ne esca sempre più aggravato. Infatti, il prolungamento medio della vita umana, che caratterizza la nostra società, prolunga contemporaneamente la durata media della vita attiva e produttiva di ogni cittadino; e ciò viene a compensare anche i costi dell'assistenza sanitaria degli anziani ammalati. Tanto più che, come osservano i due relatori, a fronte dell'aumento della durata media della vita attiva, “è rimasto pressoché invariato il periodo caratterizzato da malattia grave e perdita della autosufficienza [dell'anziano], che nella norma si mantiene sulla media di un anno di vita, quello che precede la morte” (29).
3. I relatori sopracitati hanno giustamente fatto osservare che quanto viene stabilito dal Progetto-obiettivo in merito alla tutela della salute degli anziani cronici e non autosufficienti, era già stato sancito dalla Legge 4 agosto 1955, n. 692 e dalla Legge 12 febbraio 1968, n. 132, in termini sostanzialmente uguali. Anzi, il Decreto Ministeriale 21 dicembre 1956, riguardante l'applicazione della Legge 4 agosto 1955, n. 692 (30), elencava le malattie che dovevano essere considerate specifiche della vecchiaia. Riportiamo dal testo della relazione il passaggio corrispettivo:
“Dopo 37 anni, il progetto-obiettivo ribadisce quanto stabilito dalla legge 4 agosto 1955, n. 692, la quale sanciva che gli anziani malati, compresi quelli colpiti da cronicità e da non autosufficienza, dovevano essere curati senza limiti di durata, sia a domicilio, sia - occorrendo - in ospedale o in altre strutture sanitarie. Il diritto alle cure sanitarie, senza limiti di durata, comprese quelle praticate in ospedale o in altre strutture sanitarie, è stato riconfermato dalla legge 12 febbraio 1968, n. 132, la quale stabilisce: 1) che le Regioni dovevano e devono programmare i posti letto tenendo conto delle esigenze dei pazienti acuti, cronici, lungodegenti o convalescenti; 2) che il criterio di ammissione e dimissione dagli ospedali deve far riferimento alla necessità del cittadino” (31).
Tutto questo aiuta a capire sia l'arbitrarietà dell'interpretazione di alcune leggi, estremamente chiare, sia la vastità dei danni che, con tali interpretazioni di comodo, sono stati inflitti agli anziani cronici e/o non autosufficienti: danni evidenziati dai molti sopralluoghi nelle case di riposo e residenze protette compiuti dai NAS (Nuclei anti-sofisticazioni) (32).
a) Alla luce di quanto è potuto accadere in passato, sono comprensibili i timori, avvertiti nell'ambito dei centri o movimenti contro l'emarginazione, che anche le nuove disposizioni del Progetto-obiettivo possano essere aggirate o finiscano per non essere applicate affatto. Questi timori sono affiorati anche durante il Convegno di Torino. A proposito della creazione delle RSA (Residenze sanitarie assistenziali) i relatori hanno segnalato il facile rischio che esse si ricalchino sullo schema delle vecchie “case di riposo” o “case protette”, prive di quanto è indispensabile per curare anziani malati, cronici e/o non autosufficienti: se ciò avvenisse, le nuove “Residenze sanitarie assistenziali” cambierebbero unicamente denominazione, ma non i contenuti.
Significativo, in proposito, un passaggio della relazione: “Vi sono, al riguardo, atti preoccupanti. Segnaliamo, in particolare, che l'art. 24 della legge 2 settembre 1992, n. 42, della Regione Toscana inserisce le RSA tra le strutture di assistenza sociale. A sua volta la Regione Piemonte ha approvato l'apertura di RSA come strutture del settore dell'assistenza sociale. Queste e altre iniziative sono estremamente preoccupanti in quanto non solo sono in netto contrasto con le decisioni del Parlamento, ma sono dirette alla negazione dello status di malati degli anziani malati cronici non autosufficienti e quindi della loro stessa dignità di persone malate, necessitanti pertanto di cure, di riabilitazione, di riattivazione, di terapia contro il dolore” (33).
b) Appare preoccupante il comportamento di certe Regioni. Alcune di esse non hanno neppure prelevato i fondi, ad esse destinati dalla Legge Il marzo 1988, a. 67 (artt. 19 e 20), per la trasformazione e l'ammodernamento dei locali e delle attrezzature delle RSA al fine di rispondere il meglio possibile alle necessità di cura e di riabilitazione degli anziani cronici e/o non autosufficienti (34); mentre altre Regioni hanno prelevato tali fondi, ma li hanno impiegati nel riassetto delle case o residenze di tipo socio-assistenziale, e non invece, come la legge prevedeva, nella loro conversione in RSA, di tipo dunque primariamente sanitario, per la cura delle malattie tipiche dell'anziano cronico e/o non autosufficiente.
“Inoltre la stragrande maggioranza delle Regioni non ha utilizzato i fondi stanziati dal CIPE [Comitato Interministeriale per la Programmazione Economica] nel gennaio 1991 e 1992 per l'assistenza domiciliare integrata (100 miliardi per il 1991 e 135 per il 1992) e per la gestione di RSA convenzionate (74 miliardi per il 1992 corrispondenti a 2.000 letti ai prezzi 1990-91). Contestualmente altri 10 miliardi sono stati stanziati nel 1992 per la formazione del personale” (35).
4. Assai opportuno ci è sembrato, in uno dei documenti riportati nell'“Allegato n. 6”, il paragrafo in cui si parla della formazione degli operatori nelle nuove strutture destinate agli anziani malati cronici e/o non autosufficienti. Il testo inizia con il seguente passaggio: “Il miglioramento del livello di salute delle persone anziane nei prossimi anni dipenderà per larga parte dalla formazione specialistica in gerontologia del personale di assistenza, nonché dall'informazione della popolazione in generale circa le problematiche dell'invecchiamento mediante adeguata educazione sanitaria. Uno stretto legame unisce obiettivi strategici individuati nel progetto obiettivo anziani (anziani non autosufficienti e a rischio di perdita dell'autonomia, grandi vecchi, anziani soli, malati terminali, ...) con gli strumenti individuati per realizzare detti obiettivi (ADI, RSA, Distretti, Unità di Valutazione Geriatrica, ...) di cui la “formazione” è forse il più importante” (36).
Il documento si sofferma poi a lungo sui programmi di formazione perché venga data loro una certa omogeneità di contenuti nella linea delle indicazioni programmatiche nazionali: sia pure differenziandoli a seconda delle categorie del personale (in forma di seminari, di corsi di formazione, di mezzi audiovisivi, ecc.) e adeguandoli al contesto sociale e culturale nel quale gli operatori sanitari svolgono il loro lavoro. Per aderire alla realtà delle varie situazioni locali, il Ministero della Sanità dovrà tener conto, nella predisposizione dei programmi universitari, della presenza nella popolazione di larghe fasce di cittadini anziani, perché venga acquisita anche la cultura dell'anziano cronico e/o non autosufficiente. Il tutto sarà facilitato mediante un coordinamento tra le varie Regioni.
5. Contribuirebbe notevolmente alla comprensione dei problemi riguardanti la categoria degli anziani, soprattutto se malati, la creazione nell'opinione pubblica di un'immagine più vera della persona dell'anziano.
Egli avverte, in maniera più o meno consapevole, di essere sempre più di peso alla comunità; si sente sempre meno capace di capire la qualità dei fatti e delle problematiche; resta persona isolata, che avverte acutamente tutto ciò che l'affligge nel corpo e nello spirito. Nonostante tutti questi limiti, l’anziano e sempre parte della nostra esistenza e della nostra collettività, cui ha dato a suo tempo il proprio contributo; è persona che soffre e chiede silenziosamente di essere capita, accettata e aiutata nella difficile ultima fase della sua esistenza.
Al di là delle prestazioni che le iniziative di legge forniscono nella direzione di una assistenza sanitaria e umanitaria, quanto mai auspicabili sono le forme di volontariato, che fortunatamente stanno crescendo attorno ai tanti bisogni di questa categoria di malati. La spontaneità e la gratuità del servizio che il volontariato presta in tali casi, anziché costituire una forma sostitutiva dell'assistenza professionale, ne diventa in qualche modo una specie di forza traente, specialmente sul piano dello stile del servizio e della disponibilità.

NOTE

 (1) Cfr. G. PERICO, Anziani cronici non autosufficienti - Rilievi giuridico-legislativi e note etico-sociali, in Aggiornamenti Sociali”, (luglio-agosto) 1988, pp. 491-509, rubr. 26.
(2) “Art. 32 - La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti  Art 38 [...] I lavoratori hanno diritto che siano preveduti ed assicurati mezzi adeguati alle loro esigenze di vita in caso di infortunio, malattia invalidità e vecchiaia
(3) Cfr. Legge 4 agosto 1955, n. 692 Estensione dell’assistenza di malattia ai pensionati di invalidità e vecchiaia, in “Gazzetta Ufficiale”, 18 agosto 1955; n. 189, Legge 12 febbraio 1968, n. 132, Enti ospedalieri e assistenza ospedaliera, in “Gazzetta Ufficiale”, 12 marzo 1968, n. 68, Legge 13 maggio 1978, n. 180, Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori, in “Gazzetta Ufficiale 16 maggio 1978 n 133
(4) Cfr. Legge 23 dicembre 1978, n. 833, Istituzione del servizio sanitario nazionale, in “Gazzetta Ufficiale”, 28 dicembre 1978, n. 360 (Supplemento).
(5) Cfr. Legge 27 dicembre 1983, n. 730, Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge finanziaria 1984), in “Gazzetta Ufficiale”, 28 dicembre 1983, n. 354.
(6) Cfr. G. PERICO, art. cit., p. 497.
(7) Cfr. MINISTERO DELLA SANITA’, Individuazione di criteri ed orientamenti per l'applicazione dell'art. 30 della legge 27 dicembre 1983, n. 730 (Attività socio-sanitarie delle unità sanitarie locali), in “Bollettino degli Atti del Consiglio sanitario nazionale”, n. 12, 28 febbraio 1985, pp. 237-243.
(8) Cfr. Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 8 agosto 1985, Atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome in materia di attività di rilievo sanitario connesse con quelle socio-assistenziali, ai sensi dell’'art. 5 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, in Gazzetta Ufficiale”, 14 agosto 1985, n. 191.
(9) Cfr. Diritti ed esigenze delle persone gravemente non autosufficienti (Documento ISTISSS), in “La Rivista di Servizio Sociale”, settembre 1986, pp. 60-66.
(lO) Cfr. L'abbandono degli anziani cronici non autosufficienti, tragica conseguenza della negazione del diritto alla salute, in “Prospettive Assistenziali”, gennaio-marzo 1987, pp. 2 s.
(11) Cfr. Criteri guida per gli interventi sanitari relativi alle persone prevalentemente non autosufficienti e indicazioni relative agli interventi domiciliari, semi-residenziali, residenziali, in “La Rivista di Servizio Sociale”, dicembre 1987, pp. 60-75.
(12) Cfr. “Atti Parlamentari”, Camera dei Deputati, X Legislatura, Disegno di legge Modifiche all'ordinamento del Servizio sanitario nazionale, di iniziativa del Ministro della Sanità (DONAT CATTIN) di concerto con altri Ministri [Interno, Tesoro, Bilancio e Programmazione Economica, Pubblica Istruzione, Lavoro e Previdenza Sociale, Affari Regionali, Affari Speciali], presentato alla Presidenza della Camera il 24 novembre 1987, doc. n. 1942.
(13) Convegno di studio Anziani cronici non autosufficienti: nuovi orientamenti culturali e operativi, in “Prospettive Assistenziali”, gennaio-marzo 1988, p. 4.
(14) Cfr. Legge 11 marzo 1988, n. 67, Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge finanziaria 1988), in “Gazzetta Ufficiale”, 14 marzo 1988, n. 61.
(15) Cfr. Legge 23 ottobre 1985, n. 595, Norme per la programmazione sanitaria e per il piano sanitario triennale 1986-1988, in “Gazzetta Ufficiale”, 5 novembre 1985, n. 260.
(16) Cfr. MINISTERO DELLA SANITA’ - SERVIZIO CENTRALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA, Linee di guida per la realizzazione del Progetto-obiettivo “Tutela della salute degli anziani”, 5 agosto 1992.
(17) Ibidem , Lettera, p. 2.
(18) Ibidem, Allegato n. 1, p. 6.
(19) Ibidem. pp. 7 s.
(20) Ibidem, p. 9.
(21) Ibidem, Allegato n. 2, p. 24.
(22) Ibidem, p. 28.
(23) Ibidem, p. 36.
(24) Ibidem, pp. 40 s.
(25) Ibidem, p. 46.
(26) Cfr. ibidem, pp. 52-57.
(27) Ibidem, p. 57.
(28) Fra questi vanno segnalati l'ISTISSS (Istituto per lo studio dei servizi sociali), Via Arno 2, 00198 Roma; il CSPSS (Centro studi e programmi sociali e sanitari), Via della Scala 3/4, 00153 Roma; la rivista Prospettive Assistenziali”, Via Artisti 34, 10124 Torino.
(29) Il progetto obiettivo anziani: una svolta per i servizi sanitari e assistenziali, in Prospettive Assistenziali”, ottobre-dicembre 1992, p. 33. Circa il punto specifico del prolungamento della vita attiva sono state fatte le precisazioni seguenti: “Al di là dei problemi di classificazione, resta evidente per tutti che attualmente, a differenza di un tempo, numerosi sono i lavoratori dipendenti, gli artigiani, i commercianti, i coltivatori diretti, i professionisti che a 75 anni continuano ad essere attivamente impegnati. I medici ospedalieri (chirurghi compresi) possono lavorare nelle strutture pubbliche fino ai 70 anni; la stessa età è stabilita per il pensionamento dei magistrati. Il progetto-obiettivo [...] ha fissato a 65 anni l'inizio dell'età anziana. Sarebbe stato, forse, più aderente alla realtà che l'inizio dell'età anziana fosse stabilito ai 70-75 anni” (ibidem).
(30) Cfr. Decreto Ministeriale del 21 dicembre 1956, Malattie da considerarsi specifiche della vecchiaia, in Gazzetta Ufficiale”, 2 gennaio 1957, n. 1.
(31) Il progetto obiettivo anziani: una svolta per i servizi sanitari e assistenziali, cit., p. 34.
(32) Cfr. Una ingannevole pubblicazione della Presidenza dei Ministri, in Prospettive Assistenziali”, luglio-settembre 1992, p. 48. Ecco il testo: “Dall'agosto 1989 all'aprile 1991 sono stati effettuati i servizi di controllo in campo nazionale alle case di riposo per anziani [...]. Complessivamente sono stati conseguiti i seguenti risultati: ispezioni effettuate 3528; infrazioni accertate 3084, di cui 1764 penali e 1320 amministrative; persone segnalate alle competenti Autorità giudiziarie, sanitarie e amministrative 1965; campioni prelevati 598; sequestri effettuati [...]: alimenti vari kg 27.873; confezioni 7.569; sanitari 5.508; attrezzature varie n. 16, locali n. 7. [...] sono state avanzate all'Autorità amministrativa e/o sanitaria n. 122 proposte di chiusura, la maggior parte delle quali non hanno trovato passibilità di accoglimento per mancanza di locali alternativi ove ospitare i pazienti”.
(33) Il progetto obiettivo anziani: una svolta per i servizi sanitari e assistenziali, cit., p. 36.
(34) Cfr. Legge 11 marzo 1988, n. 67, cit., pp. 34-38.
(35) Il progetto obiettivo anziani: una svolta per i servizi sanitarie assistenziali, cit., p. 37.
(36) MINISTERO DELLA SANITÀ - SERVIZIO CENTRALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA, op. cit., Allegato n. 6, Informazione-formazione dei cittadini e degli operatori finalizzate alla educazione sanitaria e promozione della salute, p. 6.